RICHIESTA CASELLA DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA
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Luogo di nascita: *
Provincia di nascita: *
Codice fiscale:      *
Cittadinanza:       *
Indirizzo di residenza :   *
N° Civico :   *
Località di residenza :   *
Provincia di residenza :   *
E-mail: @
Recapito telefonico : *
Fax :
Dati Aziendali
Denominazione:
**
Codice Fiscale : **
Comune Sede legale : **
Provincia Sede legale : **
Indirizzo Sede legale:       **
N° Civico Sede legale:       **
Cap Sede legale:       **
Documento d'identità del richiedente
Tipo Documento :
*
Autorità di rilascio : *
Data di rilascio : * (gg/mm/aaaa)
Numero Documento .:       *
Casella di posta elettronica certificata
Nome casella : (domini certificati di Infoass Consulting srl)
nel caso si scelga il dominio @pecunipolsai.it (in caso di agenzia UnipolSai) è prevista soltanto la tipologia "agenziaNumero". Esempio: agenzia1234@pecunipolsai.it
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Il Sottoscritto, avendo preso visione di quanto contenuto nella "Informativa ai sensi del D.L.vo n. 196/2003 ", rilascia il proprio libero consenso al trattamento dei propri dati personali/sensibili e alla loro comunicazione nei limiti della presente informativa.

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